Хронический гастрит представляет собой длительно протекающее воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка протекающее с ее структурной перестройкой дисрегенерацией и развитием атрофии железистого аппарата. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением и при отсутствии своевременного вмешательства приводит к развитию кишечной метаплазии дисплазии и в конечном итоге аденокарциномы желудка. Данный процесс известен в клинической практике как каскад Корреа. Понимание патогенетических механизмов и своевременная морфологическая верификация изменений являются критически важными аспектами в работе врача гастроэнтеролога хирурга и онколога.
Ведущим этиологическим фактором развития хронического гастрита является персистирующая инфекция Helicobacter pylori. Эта грамотрицательная микроаэрофильная бактерия колонизирует эпителий желудка и запускает каскад иммуновоспалительных реакций. Микроорганизм обладает рядом факторов патогенности среди которых наибольшее клиническое значение имеют уреаза вакуолизирующий цитотоксин VacA и цитотоксин ассоциированный антиген CagA. Уреаза расщепляет мочевину с образованием аммиака что локально нейтрализует соляную кислоту и обеспечивает выживание бактерии. Токсины VacA и CagA вызывают прямое повреждение эпителиоцитов нарушают плотные контакты между клетками и индуцируют апоптоз что ведет к хронизации воспаления и последующей атрофии желез.
Вторым по значимости фактором является аутоиммунный процесс. Аутоиммунный гастрит характеризуется образованием антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору Касла. Это приводит к деструкции фундальных желез выраженной гипохлоргидрии и развитию B12 дефицитной анемии. Пациенты с аутоиммунным гастритом имеют повышенный риск развития нейроэндокринных опухолей желудка первого типа на фоне компенсаторной гипергастринемии.
Химико токсикоиндуцированный гастрит развивается вследствие длительного воздействия нестероидных противовоспалительных препаратов желчных кислот при дуоденогастральном рефлюксе или алкоголя. НПВС блокируют циклооксигеназу первого типа что приводит к снижению синтеза простагландинов играющих ключевую роль в поддержании защитного слизистого барьера желудка и адекватного микроциркуляторного русла. Рефлюкс желчи разрушает липидный слой клеточных мембран эпителиоцитов вызывая химический ожог и реактивную гастропатию.
Прогрессирование повреждения слизистой оболочки подчиняется строгой стадийности описанной Пелайо Корреа. Изначально возникает активное неатрофическое воспаление характеризующееся инфильтрацией собственной пластинки нейтрофилами и мононуклеарами. При длительной персистенции этиологического фактора воспаление сменяется гибелью специализированных желез с замещением их фиброзной тканью что трактуется как атрофия. Атрофия запускает процессы клеточной перестройки появляется кишечная метаплазия. Сначала возникает полная тонкокишечная метаплазия считающаяся относительно благоприятной а затем неполная толстокишечная метаплазия которая обладает высоким злокачественным потенциалом.
На фоне неполной метаплазии развивается дисплазия эпителия которая подразделяется на дисплазию низкой и высокой степени. Дисплазия высокой степени является облигатным предраком и требует немедленного эндоскопического или хирургического вмешательства. Весь этот процесс от нормальной слизистой до развития инвазивной карциномы может занимать от десяти до тридцати лет что открывает широкое окно для профилактических и лечебных мероприятий.
В современной практике для оценки степени риска рака желудка используется система OLGA Operative Link for Gastritis Assessment. Данная система базируется на гистологической оценке выраженности атрофии в пяти биоптатах взятых из разных отделов желудка два из антрального отдела два из тела желудка и один из угла желудка. Степень атрофии оценивается в баллах что позволяет стратифицировать пациентов по стадиям от нулевой до четвертой. Пациенты с третьей и четвертой стадиями OLGA попадают в группу высокого риска и требуют регулярного эндоскопического скрининга.
Аналогичным образом применяется система OLGIM Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia которая оценивает не атрофию а распространенность кишечной метаплазии. Система OLGIM обладает более высокой воспроизводимостью среди морфологов так как кишечную метаплазию идентифицировать гистологически проще чем степень атрофии желез.
Особенностью хронического гастрита является длительное бессимптомное течение. Клинические проявления чаще всего связаны с сопутствующей функциональной диспепсией. Пациенты предъявляют жалобы на синдром эпигастральной боли или синдром постпрандиального дистресса. Боль носит ноющий характер локализуется в подложечной области и связана с приемом пищи. Постпрандиальный дистресс проявляется чувством раннего насыщения переполнением в желудке после еды отрыжкой воздухом или пищей тошнотой.
При развитии выраженной атрофии тела желудка и снижении кислотопродукции присоединяются симптомы кишечной диспепсии метеоризм неустойчивый стул урчание в животе из за нарушения процессов переваривания белка и избыточного бактериального роста в тонкой кишке. При аутоиммунном гастрите на первый план могут выходить неврологические нарушения фуникулярный миелоз и анемический синдром слабость бледность тахикардия головокружение.
Золотым стандартом диагностики является видеоэзофагогастродуоденоскопия высокого разрешения с применением узкоспектральной визуализации NBI или других технологий хромоэндоскопии. Эндоскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой выявить участки гиперемии эрозии атрофии тонкости слизистой с просвечиванием сосудистого рисунка и участки кишечной метаплазии имеющие вид белесоватых бляшек. Обязательным условием является забор биопсийного материала по модифицированной Сиднейской системе.
Для подтверждения инфенкции Helicobacter pylori используются как инвазивные так и неинвазивные методы. К неинвазивным относятся С13 уреазный дыхательный тест и определение антигена бактерии в кале методом моноклональных антител. Серологическое исследование крови на антитела IgG имеет ограниченную ценность так как не позволяет отличить текущую инфекцию от перенесенной в прошлом. Из инвазивных методов применяется быстрый уреазный тест гистологическое исследование биоптатов и бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам.
Для оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка применяется серологическая биопсия исследование крови на пепсиноген первого и второго типа гастрин 17 и антитела к Helicobacter pylori. Снижение уровня пепсиногена первого типа и отношения пепсиногена первого к пепсиногену второму свидетельствует о выраженной атрофии в теле желудка. Снижение уровня гастрина 17 указывает на атрофию в антральном отделе.
Основой лечения инфекционного хронического гастрита является эрадикационная терапия. Согласно Маастрихтскому консенсусу первой линией терапии в регионах с высокой резистентностью к кларитромицину является висмут содержащая квадротерапия. Схема включает ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в день висмута трикалия дицитрат сто двадцати миллиграмм четыре раза в день тетрациклин пятьсот миллиграмм четыре раза в день и метронидазол пятьсот миллиграмм три раза в день. Продолжительность курса составляет строго четырнадцать дней.
Альтернативным вариантом первой линии при недоступности тетрациклина выступает сопутствующая терапия включающая ИПП амоксициллин тысяча миллиграмм дважды в день кларитромицин пятьсот миллиграмм дважды в день и метронидазол или тинидазол пятьсот миллиграмм дважды в день в течение четырнадцати дней.
При неэффективности первой линии назначается терапия второй линии. Если изначально использовалась кларитромицин содержащая схема то переходят на висмут содержащую квадротерапию. Если квадротерапия применялась первой то назначается тройная терапия с левофлоксацином включающая ИПП амоксициллин тысяча миллиграмм дважды в день и левофлоксацин пятьсот миллиграмм один раз в день на четырнадцать дней. Применение левофлоксацина требует осторожности из за риска тендинитов и удлинения интервала QT.
Помимо эрадикации пациентам с хроническим гастритом назначается терапия направленная на восстановление слизистого барьера и нормализацию моторики. В качестве цитопротекторов широко применяется ребамипид который стимулирует синтез простагландинов улучшает кровоснабжение слизистой и способствует заживлению эрозий. Препарат назначается по сто миллиграмм три раза в день курсом от четырех до восьми недель.
При наличии билиарного рефлюкса патогенетически обосновано применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты которые переводят токсичные гидрофобные желчные кислоты в менее токсичные гидрофильные формы уменьшая повреждающее действие на эпителий. Дозировка рассчитывается индивидуально в зависимости от массы тела пациента. Для купирования диспепсических явлений и нарушений моторики используются прокинетики итоприда гидрохлорид по пятьдесят миллиграмм три раза в день перед едой.
При аутоиммунном гастрите специфической терапии не существует. Основная цель заключается в своевременной диагностике и коррекции пернициозной анемии путем парентерального введения цианокобаламина витамина B12. Пациенты с доказанной выраженной атрофией третьей или четвертой стадии по системам OLGA или OLGIM подлежат строгому диспансерному наблюдению с проведением контрольной эндоскопии высокого разрешения один раз в год или два года для раннего выявления диспластических изменений и эндоскопического удаления предраковых поражений методом диссекции в подслизистом слое.
Адекватная и своевременно проведенная эрадикационная терапия останавливает прогрессирование воспалительного процесса и предотвращает дальнейшую потерю железистого аппарата желудка. Исследования показывают что эрадикация на стадии неатрофического гастрита практически полностью исключает риск развития рака желудка. При наличии начальной атрофии возможен частичный регресс изменений. Однако наличие распространенной кишечной метаплазии считается точкой невозврата после которой эрадикация снижает но не устраняет полностью онкологические риски. Именно поэтому раннее выявление инфекции и точная морфологическая диагностика являются приоритетными задачами современного здравоохранения в рамках профилактики желудочного канцерогенеза.